Aneurisma de Aorta Correção Totalmente Percutâneo - PEVAR

RESUMO

O acesso totalmente percutâneo para o implante de endopróteses aórticas, através da preclose technique, é possível mesmo quando utilizadas bainhas introdutoras de elevado perfil.

 

Introdução

Os sistemas de liberação de endopróteses aórticas, utilizados para o tratamento endovascular de aneurismas ou dissecções da aorta, apresentam um perfil elevado, requerendo a exposição cirúrgica da artéria femoral para a introdução dos mesmos com segurança.

Entretanto, em casos selecionados, utilizando dispositivo específico de fechamento arterial mediado por sutura (Perclose Proglide®, Abbott Vascular) alguns autores têm obtido êxito no implante percutâneo de endopróteses aórticas, mesmo quando usados sistemas de liberação ou bainhas introdutoras de grande perfil. A técnica, já previamente descrita e nomeada como preclose technique, consiste em uma adaptação do uso do dispositivo hemostático, com introdução do mesmo no início do procedimento, antes da introdução da bainha introdutora ou do próprio sistema de liberação da endoprótese, mantendo os fios de sutura externamente e fixando o nó ao final do procedimento1.

No presente estudo, relatamos sete casos de tratamento endovascular de doenças da aorta, sendo cinco intervenções torácicas e duas abdominais, em que o implante da endoprótese aórtica foi realizado de maneira totalmente percutânea, através da técnica preclose.

 

Discussão

As endopróteses aórticas apresentam perfil elevado, usualmente superior a 18 F, requerendo a dissecção e exposição cirúrgica das artérias femorais para que sejam introduzidas com segurança, sob visão e controle diretos. Embora disponíveis no mercado brasileiro desde 2003, os dispositivos de fechamento arterial mediado por sutura, que foram desenvolvidos pela indústria com a finalidade de eliminar a necessidade de compressão manual e de repouso prolongado no leito após a cateterização femoral, são recomendados para o fechamento percutâneo de bainhas introdutoras de no máximo 10 F2-5.

A técnica de fechamento percutâneo da artéria femoral após implante de endoprótese aórtica foi inicialmente descrita em 1999 por Haas1, consistindo no uso, não recomendado pelo fabricante, do dispositivo Perclose Prostar XL® de 10 F (Abbott Vascular). Nessa técnica, denominada preclose technique, o dispositivo de fechamento arterial - Perclose - é introduzido antes do implante da endoprótese, e os fios de sutura são mantidos reparados externamente, com o nó sendo apertado ao final do procedimento. Diversos autores, incorporando modificações sutis na técnica descrita por Haas, têm relatado uma taxa de sucesso superior a 90%, dependendo do perfil da bainha introdutora utilizada2-5.

Em todos os sete casos relatados  a técnica utilizada foi essencialmente a mesma. O preparo pré-operatório incluiu rigorosa técnica asséptica e a disponibilidade de instrumental cirúrgico vascular caso fosse necessária uma conversão cirúrgica.

A punção exclusiva da parede anterior da artéria femoral comum com agulha de punção 16 G foi realizada com marcação prévia da cabeça do fêmur sob radioscopia. Punções acima do ligamento inguinal determinam alto risco de hemorragia retroperitoneal e falha do procedimento por impossibilidade de compressão adequada2,4.

A seguir, uma bainha introdutora 7 F é implantada na artéria femoral comum e logo retirada, mantendo-se o fio-guia 0,035". O primeiro Perclose® é introduzido numa angulação de 30º medialmente. Os fios de polipropileno 3-0 desse dispositivo são mantidos reparados externamente com pinças Kelly® (Figura 1). O fio-guia 0,035" é reintroduzido antes da retirada do primeiro Perclose para permitir a introdução de um segundo Perclose, agora numa angulação de 30º lateralmente, sendo os fios de polipropileno também mantidos reparados externamente com pinças Kelly®. Antes da retirada do segundo Perclose, o fio-guia 0,035" é reintroduzido e uma bainha 12 F implantada, com a finalidade de realizar pré-dilatação. Nos pacientes número 3 e número 6, que foram submetidos ao reparo endovascular de aneurisma de aorta abdominal, todos os passos descritos foram repetidos no outro lado para o implante da extensão contralateral.

 

 

Ao término do procedimento, retira-se o sistema de liberação da endoprótese, mantendo-se apenas o fio-guia 0,035" na artéria femoral. Enquanto o operador executa a compressão manual sobre a artéria femoral proximal, o primeiro auxiliar aperta os dois nós já preparados e mantidos reparados externamente desde o início. Mantém-se a compressão manual por mais 15 minutos. Seguro da adequação da hemostasia, retira-se o fio-guia, mantendo-se a compressão manual por mais 10 minutos. Deve-se enfatizar a importância da manutenção do fio-guia 0,035" na artéria femoral enquanto os nós do dispositivo são fixados e se comprime manualmente o sítio de acesso. Tal fio-guia, na eventualidade de falha da hemostasia, garante a possibilidade de reintrodução da bainha da endoprótese com a consequente cessação do sangramento e a conversão cirúrgica se necessário3.

Alguns autores julgam necessário menor tempo de compressão manual após a retirada das bainhas introdutoras e fixação dos nós do Perclose. Lee et al.2,3 por exemplo, recomendam a compressão manual por 5 a 10 minutos e o repouso no leito por 4 a 6 horas. Entretanto, como não revertemos a heparina rotineiramente, mantemos um tempo de compressão manual mais prolongado. De modo geral, o tempo de compressão manual suficiente para adequação da hemostasia costuma ser o mesmo que após a retirada de uma bainha introdutora 5 F utilizada nos exames diagnósticos. Provavelmente, a manutenção da integridade dos tecidos periarteriais exerça contribuição significativa para a hemostasia do sítio de punção e o êxito da técnica percutânea3 (Figura 2).

 

 

 

O procedimento percutâneo apresenta vantagens potenciais que incluem um menor tempo de procedimento, um menor risco de infecção da ferida operatória, além de uma maior satisfação do próprio paciente (Figura 3).

 

 

 

Contudo, o acesso percutâneo com posterior fechamento com dispositivos seladores de punção não é um procedimento isento de riscos. Oclusão arterial aguda com isquemia do membro, trauma arterial, ruptura da sutura com hemorragia, dissecção arterial, infecção da sutura, formação de pseudoaneurisma, fístula artério-venosa são complicações possíveis da técnica4. Em nossa casuística, não houve complicações relacionadas ao fechamento percutâneo, provavelmente devido à adequada seleção dos pacientes. 

A adequada seleção dos pacientes para o procedimento percutâneo é de fundamental importância para o sucesso do mesmo. A existência de coagulopatias, a obesidade, a presença de cicatriz inguinal prévia ou calcificação severa do setor ilíaco-femoral configuram contraindicações ao procedimento2-4.

Quanto à técnica anestésica utilizada, é rotina do serviço a realização de raquianestesia em conjunto com a anestesia geral em todos os casos de implante de endoprótese aórtica. Tal conduta visa principalmente a possibilitar a drenagem de líquor, caso necessário, diminuindo a incidência de isquemia medular. Acreditamos que tal abordagem anestésica ofereça também a vantagem de manter o paciente imóvel o tempo necessário para a adequada hemostasia do sítio de punção. Permitindo, inclusive, a conversão cirúrgica com tranquilidade e conforto para a equipe vascular e o paciente se houver falha da técnica percutânea. É importante enfatizar que embora o acesso percutâneo possa parecer especialmente atrativo para o intervencionista sem a formação de cirurgia vascular, o risco de falha é considerável, e uma equipe cirúrgica deve estar à disposição se uma eventual conversão vier a ser necessária.

A experiência com o fechamento percutâneo de endopróteses aórticas vem crescendo em vários centros mundiais, e os resultados quanto à exequibilidade e a segurança do método são entusiasmantes. Lee et al.2,3 relatam uma taxa de sucesso global de 94,4% da técnica preclose, incluindo um índice de sucesso de 92,8% para bainhas introdutoras de 18 a 24 F. Os mesmos autores obtiveram uma taxa de complicações tardias (avaliação de 6 meses após o procedimento) menor que 2%, confirmando a segurança do método3. Apesar do curto tempo de seguimento (máximo de 6 meses após a realização de nosso primeiro caso), não observamos nenhuma complicação relacionada ao acesso percutâneo no seguimento ambulatorial desses pacientes.

O número limitado de casos percutâneos da nossa experiência se deve à indisponibilidade do dispositivo Perclose na rede pública de saúde, origem da maior parte dos nossos pacientes. O Sistema Único de Saúde não contempla, até o momento, o reembolso de tal material em suas tabelas de procedimentos endovasculares. Entretanto, os benefícios para os pacientes submetidos a essa técnica são óbvios, e, conforme relatamos, a viabilidade e a segurança do método vêm sendo atestadas por diversos trabalhos. 

 

Referências

1. Haas PC, Kracjer Z, Dietrich EB. Closure of large percutaneous access sites using the Prostar XL percutaneous vascular surgery device. J Endovasc Surg. 1999;6:168-70.         [ Links ]

2. Lee WA, Bown MP, Nelson PR, Huber TS. Total percutaneous access for endovascular aortic aneurysm repair ("Preclose" technique). J Vas Surg. 2007; 45:1095-101.         [ Links ]

3. Lee WA, Bown MP, Nelson PR, Huber TS, Seeger J. Midterm outcomes of femoral arteries after percutaneous endovascular aortic repair using Preclose technique. J Vas Surg. 2008;47:919-23.         [ Links ]

4. Turi ZG. Overview of vascular closure. Endovascular Today. 2008;28-37.         [ Links ]

5. Starnes BW, Andersen CA, Ronsivalle JA, Stockmaster NR, Mullenix PS, Statler JD. Totally percutaneous aortic aneurysm repair: experience and prudence. J Vasc Surg. 2006;43:270-6.         [ Links ]

 

 
 

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